附件1

广州市2024年工伤预防项目申请表

（面向行业和大中型企业）

单位名称（盖章）： 填报日期：

申报单位
统一社会信用代码
项目名称
成立年限
主管部门
社会保险单位编号
所属行业
单位类型

（请在对应方式后打√）	行业协会□ 大型企业□ 中型企业□
业务范围
预算金额
开展宣传和培训

相关业务年限
专业技术人员

结构及数量情况
法人代表	姓名及身份证号码
联系电话
项目负责人	姓名及身份证号码
联系电话
项目类型

（请在对应方式后打√）	工伤预防宣传项目 □ 工伤预防培训项目 □
项目实施方式

（请在对应方式后打√）	申报机构直接实施 □ 委托第三方实施 □
服务范围和对象
申报项目理由
绩效目标
单位审核意见和承诺	本单位同意申报广州市2024年工伤预防项目。

本单位已认真阅读《广东省工伤保险条例》、《广东省工伤保险基金省级统筹业务规程》(粤人社规〔2019〕22号)、《关于工伤预防项目实施的暂行办法》(穗人社发〔2018〕55号)和《广州市人力资源和社会保障局关于发布2024年度工伤预防重点领域和项目申报指南的通知》等相关规定，对工伤预防项目申报事项和办理条件已充分知晓。在此本单位郑重承诺:已符合本业务办理条件、经相关部门批准成立、在广州市合法登记(注册)、具备法人资格、依法独立承担民事责任、依法参加广州市社会保险、没有重大违法记录、属于2024年度广州市工伤预防重点领域，所填报信息和承诺内容客观真实、完整有效，并授权同意社会保险行政部门和经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的信息，用于核实承诺内容的真实性。同时，本单位知悉并愿意承担不实承诺的相关法律责任，以及作出不实承诺将被列入社会保险领域严重失信人名单的后果。

法定代表人签字（加盖单位公章）：

日期： 年 月 日
专家评委会意见

专家签字：

日期： 年 月 日
工伤预防专项工作组意见

工伤预防专项工作组签字：

日期： 年 月 日