穗人社规字〔2018〕5号

各有关单位，社会保险定点医疗机构：

　　为贯彻落实国家、省关于进一步深化医药卫生体制改革，推动医疗联合体发展建设的有关精神，根据《广州市人民政府办公厅关于印发广州市推进医疗联合体建设和发展实施方案的通知》（穗府办函〔2017〕251号）等有关要求和规定，现就我市社会医疗保险医疗联合体医疗费用付费方式有关事项通知如下：

　　一、关于广州市社会医疗保险医疗联合体门诊及住院医疗费用总额付费方式

　　（一）广州市社会医疗保险医疗联合体（以下简称医疗联合体）是指由广州市社会保险定点医疗机构组成，纵向分工合作、共同服务、共同利益、共同责任、共同管理、共同发展，并经市卫生计生行政部门和市人力资源社会保障部门确认的医疗联合体。本市社会医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）与其签订广州市社会医疗保险医疗联合体服务协议。

　　（二）与上述医疗联合体签订了卫生健康基本医疗服务一体化协议的广州市职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险参保人（以下简称签约参保人）当年度发生的全部合理门诊及住院医疗总费用（含市内外以及零星报销产生的普通门诊、城乡居民医保门诊接种狂犬病疫苗、城乡居民医保产前门诊检查、指定门诊慢性病、门诊特定项目、指定单病种、住院等合理医疗总费用，下同），按年度签约参保人医疗总费用总额付费方式结算。　

　　（三）签约参保人门诊及住院医疗总费用年度总额核定公式为：签约参保人上一年度发生的全部合理门诊及住院医疗总费用×（1＋当年度全市参保人员人均医疗总费用增长率）+（上一年度核定总额－签约参保人上一年度发生的全部合理门诊及住院医疗总费用）。当公式中上一年度核定总额减去签约参保人上一年度发生的全部合理门诊及住院医疗总费用为负数时，取值为0。

　　全市参保人员医疗费用增长率高于国家、省规定的公立医院医疗费用平均增幅控制率时，全市参保人员医疗费用增长率按国家、省规定的平均增幅控制率计算。因重大政策调整、影响范围较大的突发事件、自然灾害或其他特殊情形等导致医疗费用变化异常的，由医保经办机构与医疗联合体另行协商约定，报市人力资源社会保障行政部门审定后执行。

　　（四）签约参保人门诊及住院医疗总费用月度结算按非签约参保人医疗费用月度结算方式执行，年度清算按照以下规定执行。

　　1.医疗联合体当年度医疗保险年度考核得分在年度考核总分值95%（含95%）以上的，按核定总额结算标准乘以医疗联合体年度实际医疗总费用统筹基金支付率支付相应的统筹费用；

　　2.医疗联合体当年度医疗保险年度考核得分在年度考核总分值90%（含90%）与95%之间的，按核定总额结算标准的95%乘以医疗联合体年度实际医疗总费用统筹基金支付率支付相应的统筹费用；

　　3.医疗联合体当年度医疗保险年度考核得分在年度考核总分值90%（不含90%）以下的，按核定总额结算标准、考核系数、医疗联合体年度实际医疗总费用统筹基金支付率的乘积支付统筹费用。考核系数为实际考核得分与年度考核总分值的比值除以90%乘以95%；

　　4.上述方式支付的相应统筹费用，不超过当年度实际统筹记账费用的120%。

　　（五）签约参保人在签约医疗联合体以外定点医疗机构发生的门诊及住院医疗总费用，按现行结算办法管理规定计入定点医疗机构相应的清算项目，有关清算规定、操作不变。

　　（六）未与医疗联合体签订卫生健康基本医疗服务一体化协议的参保人在该医疗联合体发生的医疗费用，由医保经办机构按照定点医疗机构（非广州市社会医疗保险医疗联合体组成单位）医疗费用结算办法有关规定执行。

　　二、监督管理

　　（一）医疗联合体应以维护参保群众身体健康和生命安全为使命，应当与自愿签订卫生健康基本医疗服务一体化协议的参保人员签订有关协议，一个年度内签约参保人应只与1家医疗联合体签订协议。

　　签约参保人在医疗联合体内选定普通门诊就医定点医疗机构时，医疗联合体内基层定点医疗机构视为一家基层定点医疗机构，医疗联合体内其他定点医疗机构（不含指定专科医疗机构）视为一家普通门诊专科就医定点医疗机构。

　　医疗联合体应规范诊疗行为，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，不得推诿参保群众就医，减少医疗服务。

　　（二）医保经办机构建立与医疗联合体门诊及住院医疗总费用总额付费相适应的医疗联合体年度考核机制，报市人力资源和社会保障局审定后执行。考核内容包括：参保人基层首诊及双向转诊管理情况、卫计部门对医疗联合体绩效考核情况、医疗联合体内定点医疗机构执行医疗服务协议考核情况、参保人卫生健康基本医疗服务一体化协议签约服务情况、参保人医疗总费用增长情况等。

　　（三）医保经办机构应做好广州市社会医疗保险医疗联合体医疗费用付费方式服务与管理工作，根据有关部门建立的医疗联合体服务绩效指标，不断完善相应服务协议，严格履行社会保险定点医疗机构监督管理职责。

　　三、实施时间

　　本通知自2018年6月1日起开始实施，有效期3年。

 

广州市人力资源和社会保障局
广州市财政局
广州市卫生和计划生育委员会
2018年4月4日