潘小平代表：

您所提出的《关于将急性缺血性脑卒中静脉溶栓和血管内治疗纳入单独医保核算的建议》（第20182077号）已收悉。感谢您长期以来对广州医保工作的关注和支持，您所提的意见将有助于我们进一步完善广州医保制度。经认真研究，并与您在3月23日和4月26日进行了上门走访、座谈交流，现答复如下：

一、关于医保支付制度改革问题

支付方式是医保制度的重要内容，也是包括医院在内的社会各界关注的重点。广州医保自2001年12月启动以来，我们在实践中不断探索，形成了“以预算管理为原则，以总额控制为核心，以合理偿付为目标，以多种支付方式为路径，以精细化管理为保障”的复合式支付制度，受到上级部门、同行及社会各界的肯定。2017年，国家进一步深化基本医疗保险支付方式改革，提出了实行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。我市于2017年6月1日实施了按月度人次平均限额结算的116个按病种付费病种和32个指定手术单病种，将单病种扩大到149种，实施半年多以来（截至2017年12月底），总体情况良好。

二、关于按病种分值付费问题

2017年11月9日，广东省人力资源和社会保障厅和广东省卫生和计划生育委员会联合印发了《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》（粤人社函〔2017〕3457号，详见附件1），规定从2018年1月1日起，全面推行按病种分值付费。

在时间紧、任务重的情况下，我市于2017年12月27日印发了《广州市人力资源和社会保障局广州市财政局广州市卫生和计划生育委员会关于开展广州市社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费工作的通知》（穗人社发〔2017〕70号，详见附件2），自2018年1月1日起，全面开展社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费工作。按月度实行预结算，即以各定点医疗机构当月申报的纳入按病种分值付费结算范围病例发生的统筹基金记账金额为基数，由医保经办机构按照95％的比例预拨付给各定点医疗机构。

作为2018年市政府工作报告部署的重要工作任务之一，我局已制定实施方案进行上报，并每季度向市政府汇报工作进展情况。为做好按病种分值付费实施工作，我局前期通过省医院协会、省医师协会等平台充分听取定点医疗机构的意见和建议后，已收集336家定点医疗机构上报省卫计平台近3年病案数据，参考上海、中山、珠海等地的经验，通过中山大学药学院医药经济研究所第三方专业团队对全部住院数据（含自费患者、医保患者、公费医疗患者）按照第一疾病诊断加多个治疗手段所涉及的所有医疗费用进行测算分析，根据定点医疗机构出院病例的临床主要诊断编码（ICD－10国标版）小数点后一位、结合手术与操作编码（ICD－9－CM－3广东省版）小数点后一位进行全病种类型梳理，急性缺血性卒中时间窗内的静脉溶栓和血管内治疗所涉及的病种已涵盖在全病种测算范围，现还处于测算与分析阶段，预计5－6月份病种及病种分值形成初步结果后，我局将再次听取定点医疗机构的意见并进行完善，经征求市卫生和计划生育委员会和市财政局意见后拟于9月全面上线使用。

三、充分考虑急性缺血性脑卒中静脉溶栓和血管内治疗的特殊情况

急性缺血性卒中时间窗内的静脉溶栓和血管内治疗能大大减少患者的死亡率和致残率，能显著提高患者的生存质量，有利于患者回归社会，能产生巨大的社会效益和经济效益。对于该类疾病的特殊情况，已在分析测算时抓取病案首页（详见附件3）中的第一诊断如“脑卒中（I64．x00）”等和手术及操作编码如“注射或输注血栓溶解药物（99．1001）”等来识别急性缺血性脑卒中患者行静脉溶栓治疗病种；通过抓取“颈动脉栓子去除术（38．0203）”等来识别急性缺血性脑卒中患者行血管内治疗病种，以及病案首页上填报的医疗总费用（其中包括治疗类、药品类、耗材类等医疗费用）进行分值测算。即使病案首页上没有明确显示药品及手术耗材名称，只要相应药品费用、耗材费用中完整填报金额，都已纳入测算范围。本次按分值付费的测算工作，我局还充分考虑了并发症和合并症情况、一次住院过程中发生多个手术及操作的情况，并已将全部医疗费用纳入测算范围，即使定点医疗机构病案填写不规范，所书写的疾病诊断及费用也都会纳入相应病种及病种分值的范围。由于您提出很好的建议，我局将在拟定病种时更加充分考虑多种因素，根据数据测算情况赋予合理的分值，以支持和促进医疗技术发展，同时寄希望按病种分值付费的实施，促进定点医疗机构病案的规范填报更上一个新台阶。

因2018年是我市全面实施按病种分值付费的第一年，后续我局将根据实施情况及时评估，并密切关注有关病种的结算情况，必要时将对有关病种及分值进行合理调整。

再次感谢您对广州市社会医疗保险工作的关心与支持。

广州市人力资源和社会保障局

2018年5月19日

（联系人：常好会，联系电话：87651057）

公开方式：主动公开

附件：

1.《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》（粤人社函〔2017〕3457号）.doc

2.《广州市人力资源和社会保障局广州市财政局广州市卫生和计划生育委员会关于开展广州市社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费工作的通知》（穗人社发〔2017〕70号）.doc

3.病案首页模板.doc