刘毅等代表：

　　您在广州市第十五届人民代表大会第一次会议提出的《关于增加增城、从化医院医保住院定额的建议》（第20172017号）收悉，经研究，回复如下：

　　一、关于我市医保结算标准的确定方法

　　广州市经过多年探索与实践，逐步形成了适合本地实际的“以预算管理为原则，以总额控制为核心，以合理偿付为目标，以多种支付方式为路径，以精细化管理为保障”的复合式付费制度。根据《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》的有关规定，目前我市对住院医疗费用实施总额控制下以平均费用定额结算为主，以按单病种结算、按项目结算为补充的复合式结算支付方式，并结合年度考核、专家评审等情况，结余费用按比例“奖励”医院、超支费用按比例予以补偿。

　　（一）普通住院结算标准的确定方法。

　　1、按照《关于印发<广州市社会医疗保险医疗费用结算办法>的通知》（穗人社发〔2014〕30号）的有关规定，本着“以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求”的原则，我市以职工社会医疗保险和城乡居民医疗保险年度基金收支预算为基础，确定全市统筹基金支出年度总额控制目标, 并根据不同定点医疗机构级别、类别、有效服务量及上年度医疗费变化等因素，将年度总额控制指标落实到每一个定点医疗机构，每一结算周期；同时，我市对住院医疗费用实施总额控制下以平均费用定额结算为主，以按单病种结算、按项目结算为补充的复合式结算支付方式。

　　2、我市医保管理部门在确定结算标准时，会综合衡量各种主客观因素，充分考虑不同结算标准对定点医疗机构医疗服务行为、参保人员就医需求、医保基金收支平衡的正负面影响，综合评定各结算项目的结算标准，对定额控制指标进行合理动态调整，引导医疗机构建立自我管理、自我约束机制, 提高基金的使用效率。我市在确定2016-2018协议年度各定点医疗机构各项结算标准时，引入中山大学统计科学研究中心团队，以近三年历史数据为基础，综合运用多种统计方法与技巧，开展各定点医疗机构各项结算标准的测算拟定工作，并征求了市卫计委、市财政局、公众咨询委员会专家及省医院协会医保分会代表的意见，确保结果数据科学、合理、客观、公平。

　　3、目前我市对住院医疗费用实施总额控制下以平均费用定额结算为主，以按病种结算、按项目结算为补充，辅以“关键指标定量控制、服务行为监督考核、超额费用合理分担、结余费用适度留用”等激励约束机制的复合式结算支付体系。

　　我市核定医保定点医疗机构普通疾病住院平均费用定额结算标准根据以下两项内容：一是以本市同级别、同类型定点医疗机构前2个社会保险年度收治患普通疾病的参保人实际结算的住院人次或床日平均基本医疗费用，测算普通疾病基本医疗费用平均水平；二是根据各定点医疗机构前2个社会保险年度收治患普通疾病的参保人实际结算的住院人次或床日平均基本医疗费用，核定其普通疾病平均基本医疗费用定额结算标准。住院平均定额标准，是根据医院近期几年的真实数据统计分析制定出的，具有一定的科学性和合理性，能够基本满足医院在一个大周期内所有就医参保人的医疗需求。

　　（二）为有效化解定点医疗机构收治危重病人的费用压力，我市制定了有效的配套制度。

　　1、逐步推进医疗保险按病种结算工作。为有效减轻参保人员医疗费用负担，我市自2002年5月起逐步推行按病种结算（指定结算项目）和特定专科结算方式，并根据病种诊疗规范和临床路径制定合理的支付标准。为进一步推进医疗保险付费方式改革，根据国家、省有关文件要求，我市于2017年6月1日起施行《广州市人力资源和社会保障局关于开展社会医疗保险按病种付费工作的通知》（穗人社函〔2017〕238号）及《广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生和计划生育委员会关于开展广州市职工社会医疗保险指定手术单病种医疗费用结算工作的通知》（穗人社规字〔2017〕3号），在减轻参保人员医疗费用负担的同时，进一步完善了医疗保险费用结算管理制度。

　　2、实施大额病例专家评审制度。支持、鼓励医疗机构收治危、急、重病患者。当病人发生的医疗费用超出一定标准，超出标准外的医疗费用经医疗专家评审通过，年度清算时按实结算。

　　3、强化激励约束机制，促进医院规范服务。我市复合式结算制度通过“结余奖励、超额分担”的激励补偿机制，促进医院合理利用卫生资源，规范诊疗、切实进行医疗费用自我控制和管理。对于定点医疗机构因采取合理有效措施，实现结算标准内医疗费用结余的，医保管理部门对其予以结余奖励；对于定点医疗机构因合理施治超出结算标准外的合理医疗费用，医保管理部门和医疗机构按照一定比例分别承担、风险共担，充分调动定点医疗机构规范医疗行为的主动性、积极性。

　　二、增城、从化两区医保定点医疗机构具体结算情况

　　（一）我市自2001年启动医保以来，始终强化医保政策对参保人首诊在基层，合理分级诊疗的引导作用，积极推进基层首诊、双向转诊制度，以解决参保人“看病难、看病贵”的问题，缓解“大医院”的就医压力。我局在核定定点医疗机构相关结算标准过程中，对偏远地区基层定点医疗机构给予了较大政策倾斜。如：2016年全市一、二级定点医疗机构职工医疗保险住院定额结算标准同比平均增幅为9.13%，但从化、增城两区一、二级定点医疗机构同比平均增幅达到10.85%；确定2017年城乡居民医保住院定额结算标准，结合从化、增城基层医疗卫生机构的实际情况，对两区的基层医疗卫生机构的结算标准进行了适当调整，调整幅度高于全市同级医院平均水平。

　　（二）从从化、增城两区定点医疗机构年度医疗费用清算情况来看，现行定额结算标准也是能基本满足定点医疗机构发展需要的。2016年从化、增城两区职工医疗保险普通住院年度清算超定额医疗机构9家，仅为全部一、二级定点医疗机构的27.78%，其中超定额5%以内的医疗机构5家，占全部超定额医疗机构的55.56%。定额结余医疗机构为26家，占比达到72.22%。

　　三、下一步工作

　　（一）我们将继续按照国家、省、市深化医改及医疗保险付费方式改革的总体要求，在医疗保险基金收支预算管理和总额控制的基础上，全面深化我市医疗保险总额控制下的复合式付费制度改革，积极开展按病种结算工作，逐步建立完善基层首诊、双向转诊的就医制度，协同推进基层卫生医疗机构运行的建立与发展。

　　（二）根据我市基本医疗保险基金收支平衡和参保人的医疗需求等情况，逐步调整、完善医保医疗费用结算办法，进一步激励定点医疗机构提高医疗服务质量，有效控制医疗费用增长水平，使之与经济社会发展、医保基金运行以及群众承受能力相适应。我们在确定下一年度定点医疗机构各项结算标准时，会更加充分地结合我市各级定点医疗机构的区域分布特点、实际诊疗水平、服务人群的数量及年龄结构，参保人的医疗需求及就医习惯等因素，合理核定年人均限额标准，同时，我们也会考虑我市从化、增城等边远地区大型医疗机构少，医疗资源相对不足，区级医疗机构承担了部分大型医疗机构的救治任务的实际情况，在调整当地定点医疗机构结算标准时，适当提高调整幅度，在促进基层首诊、分级诊疗，提高参保人医疗保障水平的同时，有效地提高定点医疗机构支持医药卫生体制改革和改善自身医疗服务质量的积极性。

　　（三）加大医保政策和业务培训的力度，构建医、保、患三方的和谐环境，促进我市社会医疗保险事业的不断发展。

　　最后，非常感谢您的意见和建议，衷心希望您今后一如既往地关注、支持我们的工作，多提宝贵意见。

广州市人力资源和社会保障局
2017年6月15日

　　（联系人：李新歆，联系电话：83318501）

　  公开方式：主动公开
　　抄送：市人大选联委，市政府办公厅。