陈雪香代表：

　　您在广州市第十五届人民代表大会第一次会议提出的《关于改善广州医疗门诊统筹的建议》（第20172004号）收悉，经研究，现答复如下：

　　一、我市职工医保普通门诊统筹政策基本情况

　　根据国家和省有关文件规定，我市于2009年7月开始实施职工医保普通门诊医疗费用统筹政策，已参加本市职工医保的参保人员，全部纳入普通门诊医疗费用统筹范围，享受普通门诊统筹待遇，统筹基金对普通门诊二级目录范围内的医疗费用支付比例为基层医疗机构65%、其他医疗机构50%，最高支付限额为每人每月300元；2011年7月、2015年1月，我市两次提高了普通门诊医疗费用统筹基金支付比例，职工社会医疗保险在基层医疗机构统筹基金支付比例从启动时的65%提高至80%。

　　我市自2001年启动医保以来，一直充分发挥医保政策对参保人首诊在基层、合理分级诊疗的引导作用，以解决参保人“看病难、看病贵”的问题，缓解“大医院”的就医压力。2015年印发实施的《广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知》（穗人社发〔2014〕51号），进一步推动了城镇参保职工基层首诊、双向转诊制度，引导参保人员到基层医院就医：一是强化社区选点。规定参保人员应当选择1家基层医疗卫生机构作为其普通门诊就医的定点医疗机构，在此基础上才可以再选择1家其他医疗机构作为其普通门诊专科就医的定点医疗机构；二是进一步提高基层医疗卫生机构统筹基金支付比例，统筹基金对参保人员到基层医疗卫生机构的支付比例提高到80%，未经基层选定医疗机构转诊的其它医疗机构就医统筹基金支付比例为45%，使之与其他定点医疗机构支付比例差距达到35个百分点，加上医疗保险实施国家基本药物制度，统筹基金对参保人员使用基本药物的基层医疗卫生机构与其他医疗机构支付比例的实际差距超过40个百分点；三是建立基层医疗卫生机构门诊转诊优惠制度。经定点基层医疗卫生机构转诊到其他定点医疗机构支付比例比未经定点基层医疗卫生机构转诊而直接到其他定点医疗机构的支付比例高出10个百分点。

　　二、关于将普通门诊费用月度限额300元划入个人账户问题

　　《广州市社会医疗保险办法》（广州市人民政府令第123号）第八条规定：“职工社会医疗保险参保人员按照规定享受住院、指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病、普通门诊以及个人账户待遇”，第二十一条规定：“职工社会医疗保险参保人员按照规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，由统筹基金按规定比例支付”。因此，普通门诊和个人账户是职工医保待遇范围中两种不同的待遇，职工医保参保人员在享受个人账户待遇的同时，因病情需要还可以按规定享受普通门诊统筹待遇，因此，不能将职工社会医疗保险统筹基金对普通门诊费用月度限额的300元划入个人账户。

　　三、关于医保普通门诊统筹定点医院选点问题

　　国家和省有关文件规定，医保普通门诊统筹的定点医院原则上在社区医院或基层医院中确定。目前，全国大多数城市的医疗保险普通门诊均是限定在基层医院首诊及就医的。而考虑到我市医疗资源配置情况以及参保人员实际就医需求，职工医保普通门诊统筹政策已在国家和省规定的基础上有所突破，允许参保人员选定“1大1小”医院就医。

　　实施普通门诊医疗费用统筹要求参保人自主选择“一大一小”两家门诊定点医院，主要目的：一是便于监督管理。在实施门诊特定项目和指定门诊慢性病医保中，发现少数参保病人在1天内到多家医院就医开药，药量远远超过其病情所需，所开药品去向不明，因其反复挂号、购买许多门诊病历，极难监督管理。采取定点就医的办法，有利于对参保人的就医、诊疗等情况实施集中监督和管理。二是有利于医生连续观察参保人病情，以便有针对性的治疗、用药，提高诊疗效果。三是有利于建立竞争机制，合理分流病人。参保人自主选择定点医院首先注重的是医疗、服务质量，其次是就近医疗。定点医院将会通过提高质量、拓宽服务范围等办法，吸引参保人选择，此举必将对定点医院的规范性管理和全面发展起到较大的促进作用。

　　目前，参保人可在本市749家定点医疗机构中选择1家“小医院”（一级或社区医疗机构）及1家“大医院”（二级以上）进行普通门诊治疗，享受医保普通门诊待遇。门诊选定医院一经选定，在1个年度内原则上不予变更。但参保人在年度内发生户口迁移、居住地变化、工作单位变动或因定点医疗机构资格变化等情形的，可到医保经办机构办理变更手续，选点变更即时生效。新社保年度参保人可以重新选择门诊选定医院。此外，参保人还可在63家指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医，不受选点限制。通过1大1小选点、指定专科不选点，基本能够满足绝大多数参保人看病就医的需求。

　　四、下一步工作

　　（一）适时完善医保普通门诊统筹政策

　　新政策实施一段时间后，我们会深入调研和分析，充分收集和听取社会各界的意见和建议，适时考虑进一步修改和完善医保普通门诊统筹政策。

　　（二）积极推进分级诊疗制度

　　继续深化医药卫生体制改革，加快推进分级诊疗体系建设，促进医疗资源下沉，提高基层医疗机构医疗技术水平和服务质量，逐步建立完善基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医制度，最大限度地保障医保参保患者的医保待遇。

　　非常感谢您的意见和建议，衷心希望您今后一如既往地关注、支持我们的工作，多提宝贵意见。

广州市人力资源和社会保障局
2017年5月18日

　　（联系人：李新歆，联系电话：83318501）

　　公开方式：主动公开
　　抄送：市人大选联委，市政府办公厅。