梁剑波等委员：

　　您提出的《关于改善医保门诊统筹使用，方便慢性病患者就医的建议》收悉。经认真研究，现答复摘要如下：

　　一、关于门诊处方用量的问题

　　根据《处方管理办法》（卫生部令53号）第十九条规定“处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由”，为方便某些病情稳定且需长期服药的慢性病患者，我市《广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法》（穗人社发〔2012〕61号）第十二条规定定点医疗机构可以为我市指定门诊慢性病的患者开具最长30日量的处方药量。

　　二、关于调整普通门诊药品目录的问题

　　我市根据《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版）、《广东省基本医疗保险门诊统筹用药范围》和国家、省基本药物目录的范围，在实施普通门诊统筹的同时制定了普通门诊药品及诊疗项目范围，并结合普通门诊统筹办法实施以来的统筹基金收支情况，不断进行调整和完善。提案中提到的在普通门诊限制某些病情较轻的急性病用药，并剔除辅助用药的建议，我们将会同财政、卫生部门，经过充分调研，并在不影响参保人员常见病和一般多发病门诊就医的医疗需求的前提下，再确定是否进行调整。

　　三、关于修改门诊统筹结算办法的问题

　　（一）不断完善职工医保普通门诊结算办法

　　我市城镇职工医保对定点医疗机构普通门诊采取普通门诊月度记账医疗费用按月度累计选点人数平均记账医疗费用限额结算的方式，并在年终清算时给予适当的补偿。目前，我市其他定点医疗机构的结算标准是600元/年/人，该标准是经过大量测算得出的结果，是包括了健康人和病人全年总体平均标准，基本上是符合客观实际的。因绝大部分参保人是健康人，其实际就诊次数和医疗费用是低于设定标准的。

　　2012社保年度数据显示，当年度非基层医疗机构职工医疗保险普通门诊中每月用足300元的参保人仅占就医参保人的1.18%，仅为全部选点人员的1.29%；75.84%的就医参保人年度记账医疗费用低于600元；当年度普通门诊出现超限额现象的非基层医疗机构仅为7家（占比7.22%）。

　　近年来，在充分考虑非基层医疗机构定点就医人员的年龄结构、退休参保人的医疗卫生服务需求等因素后，我局在年度清算时，当非基层医疗机构退休参保人员选点人数占总选点人数比值高于全市同级同类定点医疗机构平均水平时，其年度选点人头实际人均记账费用高于年度结算标准的部分，医保基金还将按30%的比例予以补偿分担，这将进一步促进非基层定点医疗机构的良性运行。

　　（二）积极推进基层医疗卫生机构建设，缓解“大医院”就医压力

　　1、实施《广州市城乡居民医疗保险试行办法》和《广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知》，进一步推动职工基层首诊、双向转诊制度。

　　2、进一步提高基层医疗卫生机构统筹基金支付比例，建立基层医疗卫生机构门诊转诊优惠制度。

　　四、下一步工作

　　（一）进一步完善我市社会医疗保险门诊统筹医疗费用结算办法，合理解决超支问题。

　　（二）联合相关部门，不断完善医保政策体系，推进基层医疗卫生机构建设，加大医保政策宣传力度，充分发挥引导参保人改变就医习惯的杠杆作用；更好地完善我市医保体系建设。

　　　　　　　　　　 广州市人力资源和社会保障局
　　　　　　　　　　　　  2015年8月13日