张力仁委员：

　　您提出的“关于完善广州市城乡居民医保并轨后门诊医疗费用问题的建议”（第4064号）的提案收悉。我局高度重视，经研究，现综合市卫生计生委、市财政局的会办意见答复摘要如下：

　　一、2015年我市定点医疗机构城乡居民医保结算费用政策基本情况说明

　　为确保我市城乡居民社会医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）制度可持续发展，加强城乡居民医保医疗费用控制，2015年我市城乡居民医保制度实施总额控制的付费方式，这也是我市按照新出台的《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》（穗人社发〔2014〕30号）规定，首次探索实施新的费用结算方式。具体支付方式做法如下：

　　（一）普通门诊医疗费用的支付方式。城乡居民医保参保人在专科医院发生的门诊记账医疗费用，经办机构审核后按实拨付给医院。参保人在非专科医院发生的门诊记账医疗费用按人头标准付费，即根据选点人数按年度人均限额方式与医院结算。大中专院校学生，按费用包干的办法将包干总额拨付给相关院校使用。

　　（二）门诊指定慢性病、门诊特定项目的支付方式。我市设置16个门诊指定慢性病种和19种门诊特定项目。对指定慢性病的记账费用按服务项目结算，市医保经办机构按月将参保人产生的指定慢性病记账医疗费用拨付给定点医疗机构。对门诊特定项目费用分别按周期（年或月）人次平均费用限（定）额结算或服务项目结算。

　　（三）住院医疗费用的支付方式。从2015年1月1日起对城乡居民医疗保险医疗费用实施总额控制下的复合式付费制度。对普通疾病住院基本医疗费用年度总额、次均费用以及人次人头比增长率设置预期调整系数，通过预决算、决算、年度清算等过程核定定点医疗机构的年度基金拨付金额。为支持定点医院特色专科发展，促进医疗技术水平提高，同时还开展了肾移植手术、伽玛刀治疗、骨科特定手术、心脏冠脉支架植入术、指定病种内镜手术、心血管专科、烧伤专科、呼吸病专科、恶性肿瘤专科、综合ICU、精神病专科床日、指定老年慢性病床日等等一系列补充支付方式。

　　二、对您所提建议的采纳情况及下一步的工作思路

　　（一）关于“给番禺区1-2年的政策过渡期，以逐步减少门诊报销额度，减少资金缺口”建议。

　　根据省市要求，我市城乡居民医保制度的整合采取“统一政策制度、统一基金管理、统一经办操作、统一信息系统”的模式，解决了我市450多万城乡居民“同城不同待遇”的历史问题，保障了基本医疗保险制度的公平，消除了我市原城乡二元化制度带来的制度差异性，避免了同城居民之间的攀比，促进了社会和谐稳定，受到了上级部门的充分肯定。在城乡居民医保政策调整、整合的过程中，其它区也不同程度地存在一些差异，大家都是本着求大同、存小异，从有利于制度发展的目标努力。目前，政策已颁布并正常实施，如再考虑设定政策过渡期，将会出现同城不同待遇的情况，既会引发其它区的比较，也会影响政策执行的严肃性。

　　（二）关于“市医保局根据2015年第一、二季度基金运行情况进行论证，适当调整门诊待遇标准”建议。

　　由于城乡居民医保制度运行时间较短，一、二季度的基金运行情况难以说明全年情况，我市医保管理部门将及时做好2015年城乡居民医疗保险普通门诊医疗费用结算运行数据的跟踪分析、评估工作，年度清算时，年度选点人数人均记账费用低于年度人均限额结算标准的，按实际发生记账费用支付；高于限额结算标准的，按限额结算标准支付。普通门（急）诊统筹记账医疗费用年度清算结余或超额部分，可在协议周期末综合平衡。

　　（三）下一步工作思路。

　　非常感谢您对我市社会保障工作的关心和支持。您提出意见和建议将对推进我市的相关工作具有积极的指导和推动作用。我们将做好相关工作，逐步完善我市城乡居民社会医疗保险制度。

广州市人力资源和社会保障局
2015年6月18日