刘毅等代表：

　　您在广州市第十五届人民代表大会第一次会议提出的《关于调整医疗保险门诊慢性病治疗医疗机构范围的建议》（第20172016号）收悉，经研究，回复如下：

　　一、我市医疗保险门诊指定慢性病政策的基本情况

　　我市于2007年开始实施门诊慢性病政策，将发病率较高、临床诊断明确、参保人需长期在门诊药物治疗、医疗费用较高的高血压、冠心病等门诊指定慢性疾病纳入了医疗保险基金支付范围，对减轻广大参保人员的慢性病门诊医疗费用负担发挥了积极作用。2016年1月1日实施的《广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生和计划生育委员会关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付门诊指定慢性病专科药费范围及标准的通知》（穗人社发〔2015〕58号）将门诊指定慢性病病种扩大到20种。目前纳入我市社会医疗保险统筹基金支付门诊专科药费范围的门诊指定慢性病为：阿尔茨海默氏病、癫痫、肝硬化、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿关节炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性肾小球肾炎、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病后遗症、帕金森病、强直性脊柱炎、糖尿病、膝关节骨性关节炎、系统性红斑狼疮、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、支气管哮喘、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）。同时，为进一步支持基层医疗机构，将高血压病的确诊医疗机构范围从原来的二、三级医疗机构扩大到包括基层医疗机构在内的全部定点医疗机构。

　　二、我市医疗保险门诊指定慢性病参保病人的确诊及就医情况

　　（一）根据《广州市社会医疗保险办法》（穗府令第123号）第四十六条规定：“定点医疗机构应当具备以下条件：……（三）诊疗科目、科室设置、人员配置、设备配备、技术水平、服务设施、备药数量及质量和管理水平等符合卫生计生行政管理部门有关法律法规的要求，满足社会医疗保险参保人员的医疗服务需求……”的规定, 定点医疗机构为参保人提供门诊指定慢性病诊治的医疗服务，其《诊疗科目核定表》应具有相应的诊疗科目，并符合我市卫生计生部门及医保政策的有关规定。

　　（二）我市自2001年启动医保以来，始终强化医保政策对参保人分级诊疗、双向转诊的引导作用，积极推进基层医疗卫生机构建设，以缓解“大医院”的就医压力。我市现行的医疗保险门诊指定慢性病的20个病种中，除阿尔茨海默氏病、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗的参保病人需在指定三级定点医疗机构进行确诊和门诊就医外，其余18种门诊指定慢性病的参保病人在指定定点医疗机构审核确认后，均可在具有相应的卫生部门核定的诊疗科目和实际诊疗水平，符合我市卫生计生部门及医保政策的相关规定的指定定点医疗机构（一、二或三级）进行门诊就医。同时，为进一步支持基层卫生医疗机构，我市的门诊指定慢性病政策逐步将高血压病、糖尿病的确诊医疗机构范围从原来的二、三级医疗机构扩大到包括基层医疗机构在内的全部定点医疗机构。门诊指定慢性病参保病人到指定定点医疗机构就医，职工社会医疗保险统筹基金按基层医疗机构85%、其它医疗机构65%的标准支付，相差20个百分点。

　　三、关于花都、番禺、从化、增城四个区的门诊指定慢性病参保病人的审核确认和治疗的问题

　　（一）《关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付门诊指定慢性病专科药费范围及标准的通知》（穗人社发〔2015〕58号）规定：“需由三级定点医疗机构诊断或治疗的门诊指定慢性病，在花都区、番禺区、从化区、增城区，可由市医疗保险经办机构根据卫生部门核定的医疗机构《诊疗科目核定表》规定的服务范围和实际诊疗技术水平，在当地二级定点医疗机构中选定部分诊断及治疗医疗机构”。目前，阿尔茨海默氏病参保病人可在番禺区、从化区指定二级定点医疗机构（广州市番禺区岐山医院、南方医科大学第五附属医院）进行门诊就医。

　　（二）定点医疗机构具有我市门诊指定慢性病项目中相应的经卫生部门核定的诊疗科目和实际诊疗水平的，可向各区医保二级经办机构申请，医保二级经办机构受理后，市医保经办机构每年9月15日前统一收集，并组织核定工作。经核定通过的定点医疗机构，于次年1月1日起新增相应的门诊指定慢性病项目。

　　四、下一步工作

　　我市医疗保险政策的制订一直秉承“以民为本、为民解困、为民服务”的理念。下一步，我们将继续根据国家、省、市有关文件的精神，不断深化医药卫生体制改革，加强医疗卫生服务体系建设，逐步建立完善基层首诊、双向转诊的就医制度，协同推进基层卫生医疗机构运行的建立与发展。同时，在下一次修订和完善门诊慢性病政策时，我们也将结合我市各级定点医疗机构的区域分布特点和实际诊疗水平、参保人的医疗需求及就医习惯，按照相关政策和规定的要求，在充分调研、论证的基础上，适当扩大门诊慢性病参保患者就医的定点医疗机构范围，在不断完善基本医疗保险政策的同时，逐步提升医疗服务的便捷性，最大限度地减轻参保人医疗费用负担，保障广大参保人的医保待遇。

　　非常感谢您的意见和建议，衷心希望您今后一如既往地关注、支持我们的工作，多提宝贵意见。

广州市人力资源和社会保障局
2017年6月12日

　　（联系人：李新歆，联系电话：83318501）

　　公开方式：主动公开

　　抄送：市人大选联委，市政府办公厅。