穗人社函〔2021〕356号

刘兴委员：

　　您提出的《关于广州探索建立工伤可异地治疗、结算报销的制度的提案》（第5041号）的建议收悉。您在深入调研和认真分析的基础上，提出引入职工家庭贡献额量化机制、采用传统结算和直接结算相结合的结算方式、完善定点医疗机构治疗费用管理机制、建立多元化、案前调解、诉调对接工作机制的建议，我局高度重视，积极组织协调市医保局进行研究办理，并与您分别于3月9日、6月29日进行电话沟通，7月7日、7月20日见面座谈。经综合会办单位意见，现答复如下：

　　首先感谢您为完善工伤保险制度，加强工伤职工保障、分散用人单位工伤风险提供了新的思路。近年来，我市工伤保险不断扩大保障覆盖面、不断提高保障水平，逐步建立健全工伤预防、工伤补偿与工伤康复“三位一体”的制度体系。2019年7月1日起，广东省实施工伤保险省级统筹，在全省范围内统一基金管理、统一参保范围和参保对象、统一费率政策和缴费标准、统一待遇支付标准、统一工伤认定和劳动能力鉴定、统一经办流程和信息系统。工伤保险省级统筹为我市工伤保险事业健康发展打下了坚实的基础，同时，我市工伤保险制度须在省级统筹框架下运行。

　　一、关于引入职工家庭贡献额量化机制，从而有效指定工伤参保地区和确定赔偿标准问题

　　广州市于2009年成为全国12个工伤预防试点地区之一，一直致力开展工伤预防工作，减少工伤事故及职业病的隐患。职工被认定为工伤的，按照《工伤保险条例》《广东省工伤保险条例》及工伤保险省级统筹的规定，目前工伤保险的13项待遇的支付标准，有10项是据实支付或以本人工资为计发基数，其他3项以上年度全国城镇居民人均可支配收入或全省上年度职工月平均工资为计发基数。引入职工家庭贡献额量化机制，将公司注册地与生产经营地的赔偿待遇标准与量化的职工家庭贡献额（即职工工资用于家庭生活开销的部分）作对比，选择更接近后者的地区指定为公司参保地及工伤认定申请地区，从而确定异地工伤赔偿标准，对于个性化处理工伤待遇支付与职工生活实际情况有很好的启发。我市将积极把您的建议向有事权的省级部门反映，进一步完善工伤保险政策，维护工伤职工合法权益。

　　二、关于采用传统结算方式和直接结算方式相结合的方式，有效减轻企业负担，提高费用结算效率问题

　　我局通过各种形式想方设法推进工伤保险医疗（康复）费用实行直接结算。

　　（一）确保落实工伤认定后发生的工伤医疗（康复）费用直接结算。我市从2011年起已经实现工伤职工医疗（康复）费用通过广州市社会保险信息系统在协议医疗机构直接结算。2019年实施省级统筹后，经社会保险行政部门依法认定的工伤职工，其发生治疗工伤的医疗（康复）费用可通过全省大集中社会保险信息系统在协议医疗机构实现直接结算。

　　（二）积极协调医保部门推动工伤认定前发生的工伤医疗费用直接结算。目前，相关案件在依法认定为工伤前，工伤职工发生的医疗费用需由企业或职工垫付后再进行零星报销。为解决工伤认定前发生的医疗费用无法直接结算的问题，我局积极协调医保部门推进职工工伤认定前医疗救治的医疗费用由医保基金垫付后由工伤保险基金归垫的做法。现行我省工伤保险政策已明确：《广东省工伤保险基金省级统筹实施方案》（粤人社规〔2019〕20号）第二点之（六）以及《广东省工伤保险基金省级统筹业务规程》（粤人社规〔2019〕22号）第一百一十七条均规定：“参保职工认定工伤前发生的医疗费用由基本医疗保险基金按规定支付，认定工伤后由工伤保险基金向基本医疗保险基金结算已由基本医疗保险基金支付的工伤医疗费用，定期再据实清算”。我局据此发文市医保局协调落实有关措施，市医保局回复称在省级工伤与医保部门统一明确医保垫付工伤医疗费用的业务规则、结算标准等规定后，再实行基本医疗保险基金垫付工伤医疗（康复）费用。

　　（三）积极提出有关参保职工认定工伤前发生的医疗费用由基本医疗保险基金垫付的立法建议。今年6月，我局提出了修订《广东省工伤保险条例》的立法建议，从维护参保职工合法权益为出发点，建议进行立法规定：职工工伤认定前医疗救治的医疗费用先由医疗保险基金直接结算、工伤认定后由工伤保险基金向医疗保险基金衔接返还。

　　三、关于完善定点医疗机构治疗费用管理机制问题

　　我市按照省级统筹统一规定完善定点医疗机构治疗费用管理机制，进一步优化工伤医疗费用结算服务。

　　（一）规范工伤保险三大目录管理。我市工伤保险药品目录、诊疗和服务措施目录执行《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年版）》《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录（2021年）》《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医用耗材目录（2021年）》，按照省的统一部署使用省大集中社保信息管理系统为参保工伤职工直接结算医疗（康复）费用。

　　（二）规范目录外工伤医疗费项目的使用。我市社保经办机构按照省人社厅印发的工伤保险服务协议范本与有关协议医疗机构签订协议，协议明确规定：协议医疗机构应保证工伤职工知情确认权，及时向工伤职工提供门诊、住院费用结算单和住院费用清单，建立工伤职工自费项目及超出医疗服务项目价格的知情确认制度。工伤职工住院时需使用国家和省工伤保险目录外的诊疗项目、药品、住院服务标准、昂贵特殊医用材料和辅助器具的，协议医疗机构须经工伤职工或其家属、用人单位签字同意后实施。未经工伤职工或其家属、用人单位签字同意实施的，相关责任和发生的费用由协议医疗机构承担。

　　四、关于建立多元化解、案前调解、诉调对接工作机制，推进案件繁简分流工作体系和工伤快速认定制度问题

　　（一）进一步加强部门联动机制，整合人力资源和社会保障行政、监察、经办等资源，加快工伤认定程序。目前我市人社部门积极加强与司法部门、税务部门的协作机制，与司法部门主动衔接涉诉案件疑难问题的研讨，协调税务部门快速查询个案工伤保险参保情况，在促进工伤案件快速认定工作上发挥了积极的作用。

　　（二）加快工伤案件认定时限，缩短工伤医疗费用垫付与直接结算之间的期限。启动快速认定程序，积极推进工伤认定领域“放管服”改革。对于事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请（依法参保且用人单位与职工意见统一），根据《广州市工伤认定快捷办理业务指引》，符合快捷办理工伤认定业务办理条件的，快捷办理最长时限原则上不得超过5个工作日。

　　（三）创新异地工伤认定工作模式，建立广佛同城化工伤认定协作机制。6月11日，以广佛两地工伤认定无缝衔接为目标，印发《广州市人力资源和社会保障局 佛山市人力资源和社会保障局关于共同推进工伤认定业务广佛同城化协作工作机制的通知》，建立工伤认定业务广佛同城化协作工作机制，开辟绿色通道，充分利用大数据，加强两地数据信息对碰及传递，实现两地联动，相互协作，共同研判，依法从速办理工伤认定工作。

　　五、下一步工作计划

　　（一）继续协调相关部门推动工伤认定前发生的工伤医疗费用由医保基金垫付实现直接结算。

　　（二）积极推动实现工伤医疗费用省内异地直接结算。

　　（三）积极向省相关部门反映关于建立工伤可异地就医、结算报销制度的相关建议。

　　（四）积极开展工伤保险政策及工伤预防宣传，不断提高工伤保险政策的知晓度，进一步降低工伤事故发生率，为劳动者提供更加有力的工伤保险保障。

　　再次诚挚感谢您对我市工伤保险工作的关心和支持，欢迎继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。

广州市人力资源和社会保障局

2021年7月23日

公开方式：主动公开

抄送：市政府办公厅，市政协提案委，市医保局。