行政复议决定书
申 请 人：黎某
被申请人：广州市医疗保险服务管理局
申请人不服被申请人2018年10月19日发出的《广州市医疗保险服务管理局关于收回社会医疗保险基金的通知（个人模板）》（编号：*），于2018年11月2日向本局申请行政复议，请求撤销该通知书，本局已依法予以受理。
申请人诉称：
申请人于2016年2月退休，并正式享受退休养老待遇，正常领取退休金。
2018年10月22日，申请人黎某突然收到广州市医疗保险服务管理局邮寄的《广州市医疗保险服务管理局关于收回社会医疗保险基金的通知（个人模板）》（编号：*）（以下简称《通知》），通知要求申请人于2018年11月22日前将总金额11484.84元归还至该局医疗保险基金账户。
申请人对广州市医疗保险服务管理局要求补缴医保基金的决定不服，理由如下：
一、申请人在退休前已正常缴纳所有的社保费及医保费，并不存在任何欠费行为。
1、申请人于2016年2月开始退休，一直正常享受退休金待遇。如果申请人存在欠费行为，为何在办理退休手续时以及从2016年2月至2018年10月22日期间，广州市医疗保险服务局、地税局、广州市社保局等相关部门从未向申请人提出过任何关于补缴社保费、医保费的书面通知？
2、申请人曾于2010年12月至2014年3月期间正常按月以灵活就业人员身份参加了医疗保险，并交纳了医疗保险费，后由于申请人劳动单位广州某汽车驾驶员培训有限公司为申请人补缴了上述期间的社保费（含职工社会医疗保险）。因个人重复参保，故申请人于2016年5月在广州市荔湾区税务局办理了社保费退费手续。以上事实，在国家税务总局广州市荔湾区税务局信访办于2018年8月23日出具的《信访事项意见书》可以证明。
因此，申请人在社保费（含医疗保险费）缴费方面，在办理退休手续前已经结清所有费用，申请人非但没有欠交任何费用，而且还曾经多交了社保费。
二、被申请人要求申请人补交了医疗保险基金11484.84元，没有事实依据和法律依据。
1、《广州市医疗保险服务管理局关于收回社会医疗保险基金的通知（个人模板）》（编号：*）提到：“因您已办理2010年12月至2014年3月医保退费业务，您已享受相应的个人账户注资0元，医疗保险统筹待基金11484.84元需缴回。”
事实和理由部分的第一点已经解释清楚，申请人是因为个人重复缴交社保费（含医保费），才在荔湾区地税局办理退费手续，国家税务总局广州市荔湾区税务局信访办于2018年8月23日出具的《信访事项意见书》也明确提到，申请人符合退费条件。也就是说，申请人的退费业务是合法合理、符合正当程序的，且已被政府职能部门书面确认。
2、《通知》中提到：“您已享受相应的个人账户注资0元……”，既然个人账户没有享受过任何注资，又何来缴回医疗保险统筹基金呢？这不是前后矛盾吗？
3、被申请人在上述通知中也未说明补缴的医疗保险统筹待基金11484.84元是如何计算出来的，计算依据是什么？计算公式是什么？
4、被申请人没有证据证明申请人多享受了医疗保险基金。
《通知》的标题是“收回”医疗保险基金。试问什么是“收回”？如果按字面理解，是否先是多付出去了才被“收回”？如果按照这样理解的话，被申请人有何证据证明申请人多享受了医疗保险基金？况且，申请人一直正常交纳社保和医保费用，既然缴费正常，就意味着可以正常享受医疗保险待遇，请问又如何有“收回医疗保险基金”之说呢?
申请人是守法公民，如果真如被申请人所说存在欠费情形，为何申请人的医保卡还能正常使用？作为年事已高且无其他收入来源的退休人员，每月就靠少额的退休金维持基本生活费用，再加上看病开药的费用，每月退休金也所剩无几，被申请人要求补交的这笔费用属于大数额，申请人根本无法承担。
综上所述，被申请人要求申请人补交医疗保险基金11484.84元，没有事实依据和法律依据，恳请广州市人力资源和社会保障局予以撤销被申请人作出的《广州市医疗保险服务管理局关于收回社会医疗保险基金的通知（个人模板）》（编号：*），维护申请人的合法权益。
申请人提供的主要材料：《广州市医疗保险服务管理局关于收回社会医疗保险基金的通知（个人模板）》（编号：*）、《信访事项处理意见书》等。
被申请人答称：
一、我局发出的《广州市医疗保险服务管理局关于收回社会医疗保险基金的通知（个人模板）》（编号：*）依据充分，合法有效
经查询，申请人黎某为广州市职工社会医疗保险参保人。黎某在2006年12月至2015年1月期间以灵活就业人员身份参加住院及特殊门诊医疗保险，并按月缴费，期间正常享受住院及特殊门诊医疗保险待遇。黎某于2016年3月到广州市荔湾区地方税务局申请办理2010年12月至2014年3月医疗保险费退费业务，广州市荔湾区地方税务局于2016年5月审批通过后予以退费。根据《广州市社会医疗保险条例》第十五条及《广州市社会医疗保险办法》（穗府令〔2015〕第123号）第十二条的规定：“按时足额缴纳职工社会医疗保险费的参保人员，从缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇。”医保待遇享受与医保缴费存在对应关系。由于黎某已办理2010年12月至2014年3月住院及特殊门诊医疗保险费退费业务，因此其基于上述缴费享受的医保待遇应予以退回。我局据此向其发出了《广州市医疗保险服务管理局关于收回社会医疗保险基金的通知》。
二、黎某应退回的医保待遇计算无误
黎某已办理2010年12月至2014年3月医疗保险费退费，该段期间其参加的为住院及特殊门诊医疗保险。根据《广州市城镇灵活就业人员基本医疗保险试行办法》第七条的规定，住院及特殊门诊医疗保险不建立个人医疗账户，因此其应退回的个账注资为0。其应退回的统筹待遇对应为2011年1月至2014年4月间统筹待遇，经统计为11484.84元。
三、黎某的用人单位补缴医保费后其医保待遇问题
根据《广州市社会医疗保险办法》第三十六条的规定：“用人单位未按照规定为职工参加职工社会医疗保险的，补缴应缴费用、利息和滞纳金后，职工社会医疗保险累计参保人员缴费年限，不补付职工社会医疗保险待遇，期间参保人员应当享受的职工社会医疗保险待遇由负有缴费义务的用人单位承担。”广州某汽车驾驶员培训有限公司未按照规定及时为黎某参加职工社会医疗保险，后于2016年1月为黎某补缴了2010年12月至2014年3月医保费。因此，医保基金不补付黎某上述缴费期间对应的社会医疗保险待遇，黎某上述期间应当享受的职工社会医疗保险待遇由负有缴费义务的用人单位承担。
黎某以灵活就业人员身份参加2010年12月至2014年3月住院及特殊门诊医疗保险并享受了11484.84元医保统筹待遇，因此其办理该段时间退费后，应当退回相应待遇。黎某的用人单位于2016年1月为其补缴了2010年12月至2014年3月职工社会医疗保险费，属于在未按照规定及时参保前提下的补缴，应当承担黎某上述期间医保待遇。二者为两个不同的医保缴费及待遇关系，应予以区分，不应混同看待。
综上所述，我局向黎某发出的《广州市医疗保险服务管理局关于收回社会医疗保险基金的通知（个人模板）》（编号：*）适用法律法规依据正确，证据确凿，符合法定程序，处理恰当，请市人力资源社会保障局予以维持。
被申请人提交的主要材料：《广州市医疗保险服务管理局关于收回社会医疗保险基金的通知（个人模板）》（编号：*）、《广州市荔湾区地方税务局事项回复回复数书》（编号：*）、《结算单》等。
本局经审理后查明：
申请人黎某为广州市职工社会医疗保险参保人。黎某在2006年12月至2015年1月期间以灵活就业人员身份参加住院及特殊门诊医疗保险，并按月缴费，期间正常享受住院及特殊门诊医疗保险待遇。2015年11月25日，广州市海珠区劳动人事争议仲裁委员会作出《仲裁调解书》（穗海劳人仲案字〔2015〕*号）确认黎某与广州某汽车驾驶员培训有限公司在2009年7月8日至2014年3月24日间存在劳动关系。广州某汽车驾驶员培训有限公司于2016年1月为黎某补缴了2010年12月至2014年3月医保费。黎某于2016年3月到广州市荔湾区地方税务局申请办理2010年12月至2014年3月医疗保险费退费业务， 2016年5月30日，广州市荔湾区地方税务局向黎某发出《事项回复书》（编号：*）同意退还黎某2010年12月至2014年3月的社保费7950.58元。被申请人于2018年10月19日向申请人发出《广州市医疗保险服务管理局关于收回社会医疗保险基金的通知（个人模板）》（编号：*），要求申请人归还医疗保险统筹待基金11484.84元，并于同年 10月23日通过EMS邮政速递送达申请人。
本局认为：
申请人已办理2010年12月至2014年3月期间以灵活就业人员身份参保的社保费的退费，根据《广州市社会医疗保险条例》第十五条及《广州市社会医疗保险办法》（穗府令〔2015〕第123号）第十二条、第三十六条的规定，其退费前基于上述缴费所享受的医保待遇应予退回。被申请人据此于2018年10月19日发出的《广州市医疗保险服务管理局关于收回社会医疗保险基金的通知（个人模板）》（编号：*）所认定的事实清楚、适用法规正确、程序合法、符合法定管理权限，本局应予以支持；申请人在《行政复议申请书》中提出的主张，于法无据。对此，本局不予采纳。
本局决定：
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款（一）项规定，维持被申请人于2018年10月19日发出的《广州市医疗保险服务管理局关于收回社会医疗保险基金的通知（个人模板）》（编号：*）。
申请人如不服本行政复议决定，可以在收到本《行政复议决定书》之日起15日内，就被申请人2018年10月19日发出的《广州市医疗保险服务管理局关于收回社会医疗保险基金的通知（个人模板）》（编号：*），向有管辖权的人民法院起诉。
二○一八年十二月十一日
粤公网安备 44010402001594号
