穗人社复案字〔2015〕18号

行政复议决定书

申 请 人：井某

被申请人：广州市医疗保险服务管理局

申请人因不服被申请人广州市医疗保险服务管理局2015年2月9日发出的《关于参保人井某要求补注资的答复》，于2015年2月11日向本局申请行政复议，请求撤销该答复，本局已依法予以受理。

申请人诉称：

2002年8月22日，申请人入职广州市某企业集团有限公司，直至2012年1月才签订书面劳动合同，2月开始为申请人参加社会保险，而之前112个月均未依法与申请人签订书面劳动合同，也未给申请人参加社会保险。2013年申请人就此劳动争议诉诸法律解决，广州市中院于2014年8月19日做出终审判决确认了申请人与某企业的事实劳动关系。于是，某企业不得不为申请人依法补缴社保，因此2014年11月28日申请人补缴了2002年9月至2012年1月共计112个月的社保五险及其滞纳金和利息，其中仅基本医疗保险一项，单位缴费58296.6元，个人缴费14947.9元，共计缴费73244.5元（不包括滞纳金和利息）。然而，后经申请人查询，申请人个人医保卡的余额无任何增加，通过服务窗口询问得知被申请人是按照2014年1月1日实施的《广州市社会医疗保险条例》第三十条第二款规定因超过三个月补缴不予追溯享受待遇，申请人认为《广州市社会医疗保险条例》不适合于申请人的个案，此行政行为严重违法，严重侵害了申请人的合法权益，申请人坚决不服。因此，申请人于2014年12月8日向贵局信访，又不服贵局“穗人社信〔2014〕*号”答复意见，转而向广州市政府信访办申请复查。可近日收到广州市政府信访办的“穗府行复复核〔2014〕*号”复查告知单，又将问题踢了回来，故而特向贵局申请行政复议。其理由是：

一、申请人的个案属于历史遗留问题，并不适合用《广州市社会医疗保险条例》来规范，被申请人在处理此案时适用法律法规错误。《广州市社会医疗保险条例》是2014年1月1日才正式实施的，按正常理解是：其第三十条只有在2014年1月1日之后发生欠缴费的情况才适用。而申请人虽然是在2014年该《条例》实施之后补缴费的，但所补缴的欠费时段则是2002年9月至2012年1月期间，与2014年无任何交集。此外，该《条例》的任何条款中均未规定对此类历史遗留问题（条例实施之前发生的尚未解决的问题）也应按照或比照该条例的规定执行，在司法实践中，对法律未明确规定不能的则视为能，因此，本案不适用于《广州市社会医疗保险条例》规范，只能适用于当时有效的法律法规规范。而当时适用的只有《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（2008年9月1日实施），该《办法》规定：“第十八条参保人员个人医疗账户由下列各项构成：（一）在职职工个人缴费的全部；（二）从用人单位缴纳的基本医疗保险和过渡金中，按本办法第十九条规定划入的部分；（三）个人医疗账户的利息等合法收入。第十九条个人医疗账户划入基数：在职职工为本年度个人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度本市单位职工月平均工资。从用人单位缴纳的基本医疗保险费和当期的过渡金中，按月划入个人医疗账户的比例为：（一）35周岁以下为1%；（二）满35周岁至45周岁以下为2%；（三）满45周岁至退休前为2.8%；（四）退休人员为5.1%。”2002年9月，申请人已满45周岁，所以，按该《办法》，本案所涉补缴医保应为申请人个人账户划入个人缴费的全部以及缴费基数的2.8%共计35874.96元及其利息（此利息在补缴时已经被征缴）。

二、按常理分析和推论，就本案来说，被申请人按新《条例》行政，既对申请人不公正侵害了其合法权益也有违国家建立医疗保障制度的初衷，甚至出现政府剥削老百姓的结果。首先，如果说长江企业从2002年9月起就为申请人参加社保，那么申请人如今的个人账户余额若不计个人医疗消费应该与《办法》规定的相当；再如果司法程序走的快点，此案在2013年就审结，申请人的社保在2013年12月31日前完成补缴手续，那么，申请人的个人账户余额也与上相同。这同一个案子同一个事实，只不过是法院审理慢了点，导致补缴手续拖到了2014年，其结果就出现了完全不同的结局，申请人除十年来未享受一分钱医疗保险报销待遇，没有个人账户的收入累积，竟然连自己的14947.9元也损失了，这是什么道理啊？！其次，在本案中，申请人本来就是受害者，无良的企业未给参加社保，导致十年来申请人看病全是自费（申请人从05年起有高血压，天天需药物控制，且06一次中风差点半瘫），医药费不下四万，使申请人屡陷困境，而如今好不容易法律给了一个迟来的正义，结果这个正义的好处被被申请人无情地剥夺了不算，反而将申请人原有的自有财产（个人缴费）也一并没收了，这不相当于被打倒在地又踩一脚吗？国家的医疗保障制度是为人民服务的，绝不应该是掠夺人民。再次，被申请人在对本案实施行政权力时未考虑本案的客观事实和其特殊性，错误地套用法规，给申请人造成严重的经济损失和精神损失。被申请人按新《条例》处置本案，其客观结果就是如果法院不公正审理，申请人就会败诉，也就不会补缴社保，不补缴社保，医疗保险也就不会补了（不知为什么要捆绑）；不补缴医保，申请人就不会无端损失14947.9元，其结论就是官司输了好，医保若欠费时间长就绝对不能补缴。这样的结论显然是错的，是荒谬的，不是党和政府的主张，但本案的事实却恰恰得出了这样的结论，这从反面证明被申请人的行政行为是错误的。

申请人提交的主要材料：《广州市社会保险费补缴申请表》、《个人医疗保险缴费历史汇总表》、《复查告知单》（穗府复查复核〔2014〕*号）等

被申请人答称：

　  一、基本情况。井某于2015年1月29日到我局越秀分局服务窗口提交《申请报告》，要求我局为其补发其补缴医保费期间的个人账户资金。经查询医保信息系统，井某，男，参加本市城镇职工基本医疗保险，现为享受失业保险待遇期间的人员。其2002年9月至2012年1月的城镇职工基本医疗保险费是于2014年11月28日补缴到账的，缴费单位为“广州市某企业集团有限公司”。我局根据《广州市社会医疗保险条例》第三十条有关规定，当天已口头向井某解释相关政策，并于2015年2月9日向其出具补缴医保费期间个人账户资金不予补发的书面答复。

　  二、处理情况及依据。根据2014年1月1日实施的《广州市社会医疗保险条例》第三十条：“用人单位在欠缴之日起三个月内补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，给予参保人员计算缴费年限，参保人员可予追溯享受欠缴期间的社会医疗保险待遇。用人单位超过三个月补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，给予参保人员计算缴费年限，欠缴期间参保人员发生的有关医疗费用由负有缴费义务的用人单位负担。”的规定，超过三个月补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，只给予参保人员计算缴费年限，不予追溯享受欠缴期间的社会医疗保险待遇（包括统筹待遇和个人账户待遇）。其中，欠缴期间参保人员发生的有关医疗费用，《广州市社会医疗保险条例》已明确规定由负有缴费义务的用人单位负担。

　  井某所在单位未按规定为其办理城镇职工基本医疗保险参保缴费手续，其2002年9月至2012年1月的城镇职工基本医疗保险费于2014年11月28日才补缴到账，因此，其申请补发欠缴期间个人账户资金无政策依据，同时按规定，其个人账户资金应由其所在单位按上述规定负担。

被申请人提交的主要材料：《广州市社会医疗保险条例》、《关于参保人井某要求补注资的答复》、《井某申请个人账户补注资的〈申请报告〉》、《个人医疗保险缴费历史汇总表》等

本局经审理查明：

申请人井某于2015年1月29日以《申请报告》的书面形式，向被申请提出为其补发其补缴医保费期间的个人账户资金。被申请人依法受理后即展开核查，证实：井某为我市城镇职工医疗保险参保人，其2002年9月至2012年1月的城镇职工基本医疗保险费于2014年11月28日由其原工作单位“广州市某企业集团有限公司”帮其补缴。随后，被申请人依据《广州市社会医疗保险条例》第三十条的规定，于2015年2月9日向申请人发出《关于参保人井某要求补注资的答复》，并依法送达申请人。

本局认为：

被申请人接到申请人的书面申请后即展开核查，并于2015年2月9日依据《广州市社会医疗保险条例》第三十条的规定，向申请人发出《关于参保人井某要求补注资的答复》所认定的事实清楚、适用法规正确、程序合法、符合法定管理权限，本局应予以支持；申请人在《行政复议申请书》中提出应为其补发欠缴医疗保险期间的个人资金，是对本市现行医疗保险政策法规的曲解。对此，本局不予采纳。

本局决定：

根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款（一）项规定，维持被申请人于2015年2月9日发出的《关于参保人井某要求补注资的答复》。

申请人如不服本行政复议决定，可以在收到本《行政复议决定书》之日起15日内，就被申请人发出的《关于参保人井某要求补注资的答复》，向有管辖权的人民法院起诉。

二○一五年四月九日