穗医管〔2018〕299号

天河岑村护理院：

　　经查实，你院存在违反《广州市社会保险定点医疗机构协议管理办法》相关规定的行为。现决定对你院的违规行为处理如下：

　　一、违规事实

　　（一）虚报医疗服务项目申报社会保险费用，涉及违规记账金额15318.76元。

　　（二）超诊疗科目范围提供医疗服务，涉及违规记账金额23495.12元。

　　二、处理依据 

　　《广州市社会保险定点医疗机构协议管理办法》第十七条“定点医疗机构……不得有以下行为……（六）串换诊疗项目或者药品；采取虚报药品或者医疗服务项目等违规手段申报社会保险费用……(九)不按有关要求及规定为参保人员提供相应医疗服务……”；第十九条“定点医疗机构有以下情形之一的，由市社会保险经办机构责令整改并暂停服务协议1至3个月。违规行为涉及的医疗费用社会保险基金不予支付，已支付的违规医疗费用由市社会保险经办机构全额追回……首次发生本办法第十七条第（六）至（十）项行为之一的。”

　　三、处理决定

　　（一）责令你院限期整改并暂停服务协议3个月（2018年11月6日至2019年2月5日）。暂停协议期间，你院不得新接诊或收治参保人，原有住院参保人可继续住院治疗直到出院，符合规定的医疗费用可按规定予以记账。暂停期间，你院应对参保人做好解释工作，并对存在问题要举一反三，认真进行整改。暂停期满前5个工作日内向我局天河分局提交恢复协议申请及整改报告。

　　（二）你院违规行为涉及费用38813.88元，医保基金不予支付，已经支付的，予以追回。

　　（三）停止你院开展指定手术单病种结算申报业务。

　　（四）你院违规情况记入年度综合考核档案予以扣分，并记入信用管理档案。

　　（五）暂停你院戴世周、何东洲、浦爱萍的社会医疗保险责任医师服务资格，暂停时间为6个月（2018年11月6日至2019年5月5日），并将违规情况记入信用管理档案。

　　专此通知

广州市医疗保险服务管理局
2018年11月2日